DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS

DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES

NO: 269/MENKES/PER/III/2008

Apa Definisi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Apa isi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

    pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat Tanggal lahir :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Golongan Darah :
- Status pernikahan :
- Nama orang tua :
- Pekerjaan Orang tua :
- Nama suami/istri :

DEFINISI REKAM MEDIS

Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, rekam medis merupakan  berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

Menurut  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan pada pasien oleh sarana pelayanan kesehatan

.

Kedua pengertian ini  menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes menekankan pada sarana pelayanan kesehatan tetapi UU Praktik Kedokteran pengaturan berlaku untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.

Isi Rekam Medis

a.       Catatan terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain sesuai kompetensinya.

b.      Dokumen adalah kelengkapan dari catatan tersebut misalnya: foto rontgen, hasil pemeriksaan  laboratorium dan keterangan lain sesuai kompetensi.

Definisi Rekam Medis

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:

1.      Menurut Edna K Huffman

Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

2.      Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:

Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

3.      Menurut Gemala Hatta

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

4.      Waters dan Murphy

Kompendium (ikhtisar) yang berisi  informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

5.      Menurut IDI

Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

6.      Rekam Medis dalam KUBI ( Kamus Umum Bahasa Indonesia ) berarti hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien ; sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.

Rekam medis ada sejak jaman paleolitikum yaitu sekitar + 25.000 tahun sebelum masehi. Dan di zaman Babylon oleh pengobat di mesir, roma dan yunani mereka menulis hasil pengobatan dan pembedahan di dinding-dinding gua dan, batang kayu dan bagan table yang dibuat dari tanah liat yang di bakar.

Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM disebut sebagai bapa ilmu kedokteran ditemukan pula bahwa ia sudah mulai menyuruh murid-muridnya untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang penyakit pasien-pasiennya secara rinci. Kemudia di Roma 600 tahun setelah Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat penyakit pasien dalam bahasa latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037) mengembangkan ilmu kedokteran berdasarkan catatan-catatan jamannya Hippocrates.

Kemudian kebutuhan tentang perlunya rekam medis di seleruh dunia semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong di dirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Dengan demikian sejarah perkembangna rekam medis selalu mengiringi perkembangan ilmu kedokteran yang pada awalny hanya untuk membantu mengingat para dokter dalam pelayanannya kepada pasien.

SEJARAH REKAM MEDIS

Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktik kedokteran telah dikenal orang sejak jaman palaelotilikum + 25.000 sebelum masehi. Hal tersebut pernah ditemukan tulisan yang menceritakan pelayanan kesehatan seseorang pasien di gua batu spanyol.

Di zaman Babylon, oelh pengobat Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya hieroglyph (tulisan mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir. SElain itu ditemukan juga di atas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit). Salinan papyrus yang di tulis pada tahun 1660 SM yang di temukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di Mesir dan sampai sekarang masih tersimpan di New York Academy of Medicine. Sedangkan di University of Liepzig menyimpan papyrus Ebers yang di tulis pada + 1550 SM yang ditemukan di antara kaki mumi di dekat Thebes pada tahun 1872.

Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM di kenal sebagai “bapak ilmu kedokteran” dia juga memerintahkan pada muridnya Thesalu, Dracon, Dexippus untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang penyakit pasien-pasiennya secara rinci.

Di Roma, 600 tahun sesudah Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037), mengembangkan ilmu kedokteran berdasarkan catatan-catatan jamannya Hippocrates.

Rumah sakit St Bartholomew London, Inggris , merupakan rumah sakit yang menyimpan rekam medis sejak dibuka pada tahun 1137. Pada saat Raja Henry ke-8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit tersebut membuat peraturan tentang menjaga kerahasian dan kelengkapan isi rekam medis. Pada jaman ini perkembangan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan kedalam rekam medis yang di gunakan untuk pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama yang mempunyai perpustakaan kedokteran yang kini catatan medis tersebut dapat disamakan dengan rekam medis.

Selanjutnya dengan dikenalnya ilmu statistic pada abad 17-18 peranan data rekam medis menjadi sangat penting untuk menghitung angka kesakitan dan kematian di rumah sakit tertentu atau pada wilayah tertentu. Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston oleh pustakawan Grace Whiting Meyers (1859-1957) mulai membuatkan catalog catatan-catatan rekam medis pasien dan mengenalkan termenilogi medis (istila-istilah kedokteran).

Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong di dirikannya aosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American Health Information Management Assosiation) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (International Health Record Organization), sedangkan di Indonesia bernama PORMIKI (Perhimpunan Organisasi Professional Perekam Medis dan Informatika Kesehatan Indonesia).

Pada tahun 1902 dalam pertemuan asosiasi rumah sakit Amerika mengemukakan pentingnya kelengkapan pencatatan data perawatan pasien ke dalam rekam medis sebagai tanggung jawab dokter. Sejalan dengan perkembangan akreditasi rumah sakit di Amerika, maka standarisasi mulai dibuat. Selanjutnya pada tahun 1935, rumah sakit St. Mary di Duluth Minnesota berafilisai dengan Collage of Sta Scholstica membuka pendidikan Medical Record Librarians yang pertama. Perkembangan berikutnya, pendidikan khusus tentang rekam medis diselenggarakan di beberapa tempat yaitu :

1.      RSU Massachuchetts, Boston, dengan instruktur Genevive Chase.

2.      RSU Rochester, New York, dengan struktur Je Harned Bufkin.

3.      RS st Mary’s Duluth, Minnesota, dengan instruktur Suster M Patricia, OSB.

4.      RS St Joseph, Chicago, dengan instruktur Edna K Huffman.

Kemudian diikuti dengan pembukaaan pendidikan Medical Record Technician pada tahun 1953 di Amerika oleh America Assosiation of Record Librarians dengan memperoleh grant dari WK Kellog Foundation.

Dalam sejarah, lahirnya rekam medis hampir bersamaan dengan lahirnya ilmu kedokteran. yakni saat dimulainya zaman batu (Paleolithic) sekitar tahun 25000 SM di Spanyol. Hal ini dibuktikan dengan pahatan yang berisikan teknik sederhana kedokteran pada dinding gua.
Kemudian pada Zaman Mesir kuno, terdapat beberapa penjelasan sebagai berikut:

1. Dewa Thoth
seorang ahli pengobatan, yang sampai dijuluki dengan Dewa Kebijaksanaan. ia mengarang antara 36 s.d 42 buku. Enam buku diantaranya mengenai masalah kedokteran (Tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan)

2. Imhotep
Hidup di zaman piramid antara 3000 – 2500 SM, menjabat sebagai Kepala Arsitek Negeri dan Penasehat Medis Raja Fir’aun. ia adalah seorang dokter yang mendapat kehormatan sebagai medical demiggod. ia membuat papyrus yaitu dokumen imlu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.

3. Ebers Papyrus
Papyrus ini oleh Universitas Leipzing (Polandia) berisi observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam. Dalam pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah Sakit yang standar, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesebatan serta Rumab Sakit. Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai Rekam Medis serta aspek medikolegalnya.

Rekam kesehatan elektronik: konsep, penerapan dan regulasi

Konsep Rekam Kesehatan Elektronik
Dalam UU no 29 tentang Praktik Kedokteran tahun 2004 pada bagian penjelasan pasal 46 ayat (1), yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pengertian yang sama juga digunakan pada Permenkes 269/2008 mengenai rekam medis.Di dalam produk hukum tersebut disebutkan bahwa rekam medis juga dapat berbentuk elektronik. Akan tetapi pengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan seperti perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak ditemukan.
Rujukan yang lengkap mengenai hal tersebut terdapat dalam berbagai publikasi Institute of Medicine (IOM). Meskipun dari segi aplikasi, rekam pasien berbasis komputer sudah diterapkan sejak sekitar 40 tahun yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap secara mendalam dalam salah satu publikasi IOM pada tahun 1991. Laporan tersebut berjudul The Computer-Based Patient Record: An Essential Technology for Health Care. Saat itu istilah yang digunakan masih rekam medis/pasien berbasis komputer. Semenjak itu, seiring dengan perkembangan teknologi serta penerapannya dalam pelayanan kesehatan berbagai konsep bermunculan.Pada akhir 1990an istilah tersebut berganti menjadi rekam medis elektronik dan rekam kesehatan elektronik. Pada tahun 2008, National Alliance for Health Information Technology mengusulkan definisi standar mengenai hal tersebut (tabel 1). Perkembangan istilah tersebut menunjukkan bahwa RME/RKE tidak hanya sekedar berubahnya kertas menjadi komputer.
Tabel 1. Pengertian dasar rekam medis elektronik, rekam kesehatan elektronik dan rekam kesehatan personal (Sumber: National Alliance for Health Information Technology (2008, April 28). Report to the Office of the National Coordinator for Health Information Technology on defining key health information technology terms. Department of Health and Human Services.Http://www.nahit.org/docs/hittermsfinalreport_051508.pdf)

Rekam medis elektronik	Rekam kesehatan elektronik	Rekam kesehatan elektronik
Rekaman/catatan elektronik tentang informasi terkait kesehatan (health-related information) seseorang yang yang dibuat, dikumpulkan, dikelola, digunakan dan dirujuk oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berhak (authorized) di satu organisasi pelayanan kesehatan	Rekaman/catatan elektronik informasi terkait kesehatan (health-related information) seseorang yang mengikuti standar interoperabilitas nasional dan dapat dibuat, dikumpulkan, dikelola, digunakan dan dirujuk oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berhak (authorized) pada lebih dari satu organisasi pelayanan kesehatan	Rekaman/catatan elektronik informasi terkait kesehatan (health-related information) yang mengikuti standar interoperabilitas nasional dan dapat ditarik dari berbagai sumber namun dikelola, dibagi serta dikendalikan oleh individu.

Pada tahun 2003, IOM juga mempublikasikan laporan terakhir yang memuat 8 fungsi rekam kesehatan elektronik, yang terbagi menjadi fungsi utama dan fungsi lain. Dengan memadukan kedua literatur tersebut, RME adalah dengan sistem yang hanya berlaku di satu organisasi dengan minimal 4 fungsi utama sedangkan RKE akan melibatkan lebih dari satu organisasi yang berbeda. Di negara kita, RKE mungkin dapat dicontohkan jika terdapat jaringan antar puskesmas, atau bahkan dengan rumah sakit dalam satu lingkup sistem informasi kesehatan kabupaten/kota. Demikian juga konsep RKE bisa berlaku jika suatu jaringan (atau kelompok) pelayanan kesehatan memiliki sistem yang sama untuk berbagi dan bertukar data rekam medis.
Tabel 2. Fungsi RKE menurut Institute of Medicine (2003) (dikutip dari Wager, KA, Lee FW, Glaser JP. Healthcare information systems: a practical approach for health care management. John Wiley & Sons. San Francisco 2009)

Fungsi utama	Fungsi lainnya
Data dan informasi kesehatan: diagnosis medik dan keperawatan, daftar pengobatan, alergi, demografi, informasi klinis yang bersifat naratif, hasil laboratorium	Komunikasi dan konektivitas elektronik: memungkinkan siapa saja yang terlibat dalam perawatan pasien berkomunikasi satu sama lain dan dengan pasien, teknologi untuk komunikasi serta konektivitas melalui email, Web, perpesanan dan telemedicine
Manajemen hasil (result management): mengelola seluruh hasil (misal laboratorium dan radiologi) secara elektronik	Pendukung pasien: meliputi materi pendidikan pasien sampai dengan pemantauan rumah atau telehealth
Pemasukkan perintah (order entry): penerapan pemasukan perintah oleh petugas secara elektronik (computerized provider order entry) khususnya dalam memasukkan pengobatan	Administratif: memudahkan proses penjadwalan, otorisasi, verifikasi asuransi, program manajemen penyakit kronik, sampai dengan uji klinik
Pendukung keputusan (decision support): fasilitas pendukung keputusan berbasis komputer, misalnya pengingat, alert, maupun diagnosis berbantuan komputer	Pelaporan dan kesehatan masyarakat: mengikuti standar terminologi dan format data untuk pelaporan

Jika melihat definisi tersebut, fasilitas kesehatan dapat disebut telah melakukan penerapan RKE atau RME jika sistem tersebut telah menghubungkan pelayanan pasien di unit utama (rawat jalan dan atau rawat inap) dengan unit penunjang (farmasi, radiologi, laboratorium) dan dilengkapi dengan berbagai fungsi elektronik untuk mendukung pelayanan.

Pengertian Rekam Kesehatan Elektronik (EHR)

Pengertian EHR

Rekam Kesehatan Elektronik atau Electronic Health Record sering disingkat EHR. EHR merupakan kegiatan mengkomputerisasikan isi rekam kesehatan dan proses yang berhubungan dengannya. Pada awalnya rekam kesehatan di Indonesia masih dikenal dengan istilah rekam medis yang sampai saat inipun sebagian rumah sakit di Indonesia masih menggunakan istilah yang sama. 
Rekam medis yang memuat informasi evaluasi keadaan fisik dan riwayat penyakit pasien amat penting dalam perencanaan dan koordinasi pelayanan pasien, bagi evaluasi lanjut serta menjamin kontinuitas pelayanan yang diberikan. Oleh karena itu kelengkapan, keakuratan dan ketepatan waktu pengisian harus diupayakan dalam organisasi kesehatan karena amat penting bagi kelayakan tindakan pelayanan dan rujukan.
EHR bukanlah sistem informasi yang dapat dibeli dan diinstall seperti paket word-processing atau sistem informasi pembayaran dan laboratorium yang secara langsung dapat dihubungkan dengan sistem informasi lain dan alat yang sesuai dalam lingkungan tertentu.
EHR merupakan sistem informasi yang memiliki framework lebih luas dan memenuhi satu set fungsi, menurut Amatayakul Magret K dalam bukunya Electronic Health Records: A Practical, Guide for Professionals and Organizations harus memenuhi kriteria sebagai berikut:
• Mengintegrasikan data dari berbagai sumber (Integrated data from multiple source)
• Mengumpulkan data pada titik pelayanan (Capture data at the point of care)
• Mendukung pemberi pelayanan dalam pengambilan keputusan (Support caregiver decision making).
Sedangkan Gemala Hatta menjelaskan bahwa EHR terdapat dalam sistem yang secara khusus dirancang untuk mendukung pengguna dengan berbagai kemudahan fasilitas untuk kelengkapan dan keakuratan data; memberi tanda waspada; peringatan; memiliki sistem untuk mendukung keputusan klinik dan menghubungkan data dengan pengetahuan medis serta alat bantu lainnya.

Komponen EHR

Menurut Johan Harlan, komponen fungsional EHR, meliputi:
• Data pasien terintegrasi
• Dukungan keputusan klinik
• Pemasukan perintah klinikus
• Akses terhadap sumber pengetahuan
• Dukungan komunikasi terpadu

Keuntungan EHR

Penyelenggaraan EHR di rumah sakit sejalan dengan adanya tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang semakin berkualitas. Menurut Wolf, et al, 2006, keuntungan peralihan dari paper-based pada EHR adalah menjamin kualitas perawatan (quality of care) dan memicu produktivitas, antara lain:
• Mereduksi duplikasi pengujian
• Mereduksi kesalahan medis (medication errors)
• Mencegah efek kerugian dari konflik materi pengobatan/perawatan
• Mengurangi waktu yang dihabiskan oleh pasien dan tenaga medis dalam menunggu order medis, hasil test, diagnosa yang akurat, intervensi medis
• Mengeliminasi pengulangan visit yang tidak perlu
• Mereduksi kerja dengan kertas
• Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan,
• Tidak memerlukan gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
• Penyimpanan data (record) pasien menjadi lebih lama
• EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan
• Meningkatkan produktivitas bekerja
• Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan
• Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui
• Meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat
berfokus pada pemberian asuhan
• Accessibility, legibility, artinya mudah dalam membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi

Tantangan HER

Tantangan pelayanan kesehatan dalam konversi paper based menuju EHR yang besar antara lain (Wolf, et al, 2006):
• Biaya yang meningkat/besar
• Perubahan teknologi yang tiba-tiba/cepat
• Variasi kemampuan komputer dari sumber daya manusia
• Ketidaktertarikan/keengganan beberapa staf klinik
• Persentase yang besar dari staf medis yang bukan pegawai tetap RS

Rancangan EHR tersebut tentunya harus dapat mengatasi hal-hal yang sering terjadi pada
rekam medis berbasis kertas agar menunjukkan suatu keuntungan yang besar, antara lain:
• Aksesibilitas informasi kesehatan pasien belum real time
• Kelengkapan, keakuratan dan keamanan informasi kesehatan pasien masih rendah
• Pemanfaatan data pasien dalam pengambilan keputusan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi di sarana pelayanan kesehatan oleh para pengelola sarana pelayanan kesehatan
belum optimal
• Data pasien belum dioptimalkan oleh para tenaga kesehatan untuk memberikan
pelayanan secara berkesinambungan dalam rangka pelayanan yang efektif dan efisien.

3.5 Strategi Implementasi dan Pengembangan EHR
Faktor yang mendukung adopsi EHR di Sarana Pelayanan Kesehatan (saryankes):
• Perubahan ekonomi kesehatan dengan adanya trend untuk melakukan penghematan,
• Peningkatan komputer literacy dalam populasi umum, termasuk generasi baru klinikus,
• Perubahan kebijakan pemerintah,
• Peningkatan dukungan terhadap komputasi klinik.

Faktor-faktor yang menghambat adopsi EHR:

1.      Pihak Manajemen RS

-          Ketidakmatangan teknologi, termasuk disparitas antara tingkat pertumbuhan kapasitas perangkat keras dengan tingkat produktivitas pengembangan perangkat lunak

-          Butuh modal awal untuk investasi

-          Penyelesaian dan instalasi perangkat lunak seringkali terlambat dari yang direncanakan

-          Perbaikan untuk implementasi butuh tambahan biaya besar dan waktu yang lama

-          Permasalahan pada pengembangan perangkat lunak meningkatkan resistensi lokal dan menurunkan produktivitas klininikus.

2.      Pihak Klinikus

-          Aplikasi tidak ramah pada pengguna,

-          Fokus utama administrator kesehatan tertuju pada sistem keuangan,

-          Membutuhkan waktu yang lama untuk penanganan pasien khususnya dalam pengisian data

-          Sistem EHR meningkatkan dokter menyelesaikan pengumpulan informasi secara intensif, tetapi sulit memfokuskan perhatian pada aspek komunikasi lain dengan pasien,

-          EHR memerlukan terlalu banyak langkah untu menyelesaikan tugas sederhana,

-          EHR tidak efektif mengakomodasi dengan masalah berganda,

-          Dekstop di ruang periksa mengganggu arah posisi duduk dokter dan pasien,

-          Keamanan desktop di ruang periksa tidak terjamin jika pengunjung membawa anak-anak yang sangat aktif.

Berdasarkan beberapa hal yang diketahui dalam implementasi EHR, maka diperlukan standar EHR untuk meningkatkan kualitas dan pengembangan kebijakan kesehatan, yaitu (1) Mengurangi biaya pengembangan, (2) Meningkatkan keterpaduan data, (3) Memfasilitasi pengumpulan data agregat yang bermakna.

Rekam medis elektronik adalah setiap catatan, pernyataan, maupun interpretasi yang dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukkan dan disimpan dalam bentuk penyimpanan elektronik (digital) melalui sistem komputer. “Electronic Medisal Record (EMR): an electronic sistem automate paper-base medisal record”

“Rekam Medis Elektronik (RME) adalah suatu sistem rekam medis yang menggunakan elektronik berdasarkan lembaran kertas/berkas rekam medis.”